Het psychodynamische gedachtengoed komt voort uit de psychoanalytische theorie. Of beter gezegd psychoanalytische theorieën. (Zie G.O. Gabbard, Psychodynamic Psychiatry, Fourth edition, 2005, APP, Washington DC.) Sinds Freud is er veel onderzoek gedaan en heeft de theorie zich verder ontwikkeld. De belangrijkste theorieën zijn de ego-psychologie (afgeleid van de klassieke psychoanalytische theorie van Freud), de object-relatie theorie (voortkomend uit het werk van Melanie Klein en de British School: Fairbairn, Winnicott, Balint), de zelf-psychologie (Kohut en anderen) en de hechtingstheorie (Bowlby, Fonagy, Sandler). De laatste vijftien jaar is er sprake van meer integratie van deze theorieën. Een aantal belangrijke principes voortkomend uit deze theorieën zijn (Gabbard, 2005):
- De unieke betekenis van het subjectieve
- Het onbewuste
- Het psychisch determinisme
- Het verleden heeft veel invloed in het heden
- Overdracht
- Tegenoverdracht
- Weerstand
- De unieke betekenis van het subjectieve.
In de huidige DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition: DSM-5. Dit is het diagnostische handboek in de psychiatrie.) staat ‘het algemene’ centraal. Patiënten worden ingedeeld in categorieën op grond van statistische algemene kenmerken. Als je een borderline-persoonlijkheidsstoornis hebt, dan gaat het om de symptomen die maken dat je bij die specifieke categorie bent in te delen. Het legt de nadruk op het algemene van de stoornis. Wie jij als persoon bent, verdwijnt in deze algemene categorie. Bij de psychodynamische benadering gaat het juist om het unieke van de patiënt. Hoe verschilt deze patiënt van de andere. Geen enkele levensgeschiedenis is gelijk. Natuurlijk zijn er algemene categorieën en is er een theorie nodig die het mogelijk maakt om de symptomen van een patiënt te herkennen. Dat is het algemene. Maar in de psychodynamische diagnostiek wordt steeds geprobeerd te begrijpen hoe deze unieke patiënt in deze voor hem unieke situatie terecht is gekomen. In de loop van de behandeling zie je meestal door meer informatie pas wat er nu eigenlijk in deze unieke situatie aan de hand is.
- Het onbewuste.
Het overgrote deel van onze motieven, emoties, gedachten en gedrag verlopen niet via ons bewustzijn. Gedrag komt voor een belangrijk deel via een volautomatisch onbewust proces tot stand. Dat is maar goed ook, want anders zouden we te traag reageren op onze omgeving. Snel reageren is onbewust en automatisch reageren. Bovendien zijn er zeer veel processen waarbij het niet zinvol is voor de overleving en het onnodige energie zou kosten als het bewustzijn daarbij zou worden betrokken. Denk aan processen zoals de ademhaling, de regulering van de bloeddruk en de hartslag, reflexen, vlucht- en vechtreacties, et cetera. Het bestaan van het onbewuste wordt bevestigd in hedendaags neuropsychiatrisch onderzoek. Het bewustzijn is op zich een grotendeels onbegrepen fenomeen. In de psychodynamische therapie is bewustwording van motieven, emoties en gedrag een belangrijke manier om tot verandering/ontwikkeling te komen. Bewustwording geeft de mogelijkheid om automatische, onbewust verlopende processen te veranderen. Evolutionair zou je het bewustzijn kunnen zien als een uitbreiding van de mogelijkheid om gedragspatronen af te stemmen op een veranderende omgeving. In die zin vergroot het bewust-kunnen-nadenken het aanpassingsvermogen van de mens. Door bijvoorbeeld te kunnen bedenken dat iets bij nader inzien toch niet gevaarlijk is of juist wel. Ook is het mogelijk bewust iets te leren dat later weer (deels) onbewust en dus snel verloopt, zoals fietsen of pianospelen. Als bewustwording eenmaal heeft plaatsgevonden kunnen daarna deze processen weer onbewust en automatisch verlopen. Vooral onbewuste aspecten van de communicatie met anderen zijn in het kader van psychotherapie belangrijk. Deze ingewikkelde psychologische onbewuste automatische processen worden in de ontwikkeling aangeleerd. Daarbij speelt angst voor verboden en ongewenste belevingen en motieven en angst voor vermeende reacties van anderen een belangrijke rol. De op grond hiervan aanwezige innerlijke onbewuste conflicten kunnen zich uiten in symptomen en klachten en in specifieke persoonlijkheidskenmerken.
- Het psychisch determinisme.
Onbewuste processen bepalen, veel meer dan we denken, onze keuzes in het leven. In het verleden vastgelegde en het heden onbewust verlopende scripts sturen ons huidige gedrag in hoge mate. Steeds weer kiezen we een partner met wie we niet gelukkig worden. Steeds weer verzeilt iemand in autoriteitsconflicten. Dergelijke niet constructieve zich herhalende patronen zijn in een psychodynamische therapie te doorbreken via bewustwording van die patronen. Bewustwording vergroot onze vrijheid in het maken van keuzes. Het vergroot onze vrijheid ten opzichte van onze onbewuste patronen.
- Het verleden heeft veel invloed in het heden.
Onze vroege ervaringen bepalen voor een belangrijk deel wie we als persoon zijn. In het psychodynamische gedachtengoed zijn theorieën over de vroeg-kinderlijke ontwikkeling belangrijk om te begrijpen waarom we in het heden zijn wie we zijn. Biologische factoren spelen ook een belangrijke rol. Maar de omgeving waarin het kind met zijn de genetische aanleg terecht komt, speelt minstens een even belangrijke rol. Zo zal bijvoorbeeld in het ene gezin een in aanleg druk kind het moeilijker hebben dan in een ander gezin. Aanleg en omgeving bepalen het resultaat. Genetische aanleg in interactie met opvoeders bepaalt hoe ‘het zelf’ ontstaat, hoe onze identiteit ontstaat. Inzicht in vroeg-kinderlijke patronen kan helpen om deze patronen te doorbreken of hanteerbaarder te maken. Zo kan beseffen en doorleven hoe autoritair je bent opgevoed, helpen om de steeds weer optredende strijd met autoriteiten te doorbreken. Als een narcistische persoon in een moeilijk en pijnlijk therapieproces zich ervan bewust wordt dat zijn behoefte aan geïdealiseerd worden en zijn neiging tot devalueren van anderen samenhangen met zijn kwetsbare zelfbeeld, zal hij beter in staat zijn constructief contact te maken. Het gaat dus in een psychodynamische psychotherapie niet om het verleden maar om het heden. Dat wordt nog wel eens verkeerd begrepen. Het verleden is belangrijk om het heden te begrijpen en daarmee in het heden meer vrijheid te verkrijgen.
- Overdracht.
In het contact met de therapeut ervaart de patiënt aspecten van belangrijke personen uit het verleden. Eigenschappen van personen uit het verleden worden overgedragen op personen in het heden. De ander wordt dus ingepast in onbewust aanwezige interactiepatronen. Daarmee wordt het verleden herhaald. Bijvoorbeeld, als de therapeut te laat komt beleeft de patiënt dit onbewust als desinteresse, zoals zijn vader ook niet in hem was geïnteresseerd. Hij reageert dan op dezelfde manier als vroeger met zijn vader. Bijvoorbeeld door niets te zeggen of misschien juist door de volgende keren ook te laat te komen. Als de therapeut daar vervolgens geïrriteerd op zou reageren, is de herhaling op gang gekomen. Bewust worden van overdracht is een krachtig middel in psychodynamische therapie om inzicht te krijgen in zich steeds weer herhalende patronen. De overdracht kan duidelijk maken wat er gaande is tussen therapeut en patiënt en vervolgens duidelijk maken dat dit zich ook steeds voordoet in huidige contacten buiten de therapie en dat deze manier van omgaan met anderen al gaande was in de vroege jeugd. Dus drie met elkaar samenhangende contactpatronen: (1) hier en nu in de psychotherapie, (2) in de huidige contacten buiten de therapie en (3) in de vroegere contacten met de opvoeders. Deze drie contactpatronen (ook wel driehoek van Menninger genoemd) komen steeds terug in de therapie.
- Tegenoverdracht.
De therapeut neemt ook zijn verleden mee en hij kan in het zich ontwikkelende contact met de patiënt zijn patronen uit het verleden in de patiënt zien. Zo kunnen sommige therapeuten niet goed omgaan met narcistische patiënten omdat bijvoorbeeld hun eigen vader narcistisch was. Een narcistische patiënt roept dan te veel machteloze woede op. Zo kan een therapeut té begaan zijn met een patiënt omdat ze op zijn moeder lijkt, waardoor de therapeut oude patronen met zijn eigen moeder dreigt te herhalen. Herkennen van tegenoverdracht kan voor de therapeut ook een belangrijk diagnostisch middel zijn. Zo kan bijvoorbeeld het feit dat een therapeut merkt dat hij meer ergernis voelt dan voor hem gewoon is, voor hem betekenen dat de patiënt waarschijnlijk narcistische persoonlijkheidstrekken heeft. Voor een andere therapeut zou dat bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iemand waarschijnlijk dwangmatig is. In psychodynamische therapie kan de therapeut op een gegeven moment herkennen welke oude dans hij en de patiënt zijn gaan dansen. Vervolgens kan het besef ontstaan bij de patiënt welke dans er wordt gedanst en of dat wel de dans is die gewenst is. De therapeut moet niet bang zijn voor tegenoverdracht. Integendeel, het is een fenomeen dat altijd optreedt. Gabbard (G.O. Gabbard in Psychodynamic Psychiatry, 2005) zegt dat tegenoverdracht een goudmijn is, maar ook een mijnenveld. Zelfinzicht bij de therapeut is een belangrijke voorwaarde om tegenoverdracht constructief te kunnen gebruiken. Leertherapie voor therapeuten is belangrijk om voldoende inzicht te krijgen. Supervisie tijdens een therapie moet mogelijk zijn.
- Weerstand.
Onbewuste processen maken dat de patiënt zich verzet tegen verandering. De patiënt wil geholpen worden, maar niet veranderen. Verandering roept angst op. Weerstand in therapie is niet iets dat moet worden vermeden. Het is eerder het centrum van de therapie. Stilstaan bij de weerstand is de centrale techniek van psychodynamische psychotherapie. Het niet respecteren van weerstand wordt door de patiënt als grensoverschrijdend ervaren en kan zeer bedreigend zijn. Besef van de specifieke afweer leidt tot besef van het afgeweerde. Als een patiënt te laat komt is het niet de bedoeling er voor te zorgen dat hij op tijd komt. (Tenzij de therapie er door wordt bedreigd. Dan kan het nodig zijn om een grens te trekken.) Het gaat er om dat de patiënt beseft dat hij te laat komt en vervolgens beseft waarom hij dat doet. Als hij beseft dat hij dat bijvoorbeeld doet om controle over de therapeut te houden dan is de volgende stap te begrijpen waarom hij op die manier controle wil houden. Als hij beseft dat dit dezelfde strijd is als vroeger met bijvoorbeeld zijn moeder, dan zal hij beseffen dat hij aspecten van zijn moeder in de therapeut ziet, et cetera. Het stil staan bij de weerstand en het doorwerken ervan is een kernactiviteit in psychodynamische therapie. Een psychotherapeut die hier goed van doordrongen is en dit op een authentieke manier kan toepassen, zal door een patiënt beleefd worden als respectvol en begripvol. Stilstaan bij de weerstand is namelijk wezenlijk respect tonen voor wie iemand op dat moment is. Dit vergt een non-directieve (niet adviserende neutrale) basishouding.
Deze zeven principes vormen de basis van het psychodynamische gedachtengoed. Uitbreiding van de theorie is te vinden in de ego-psychologie, de object-relatie theorie, de zelf-psychologie en de hechtingstheorie. In deze theorieën worden onderwerpen omschreven zoals: de afweermechanismen, interactiepatronen, de vroege ontwikkeling, het ontstaan van identiteit en het zelf, separatie en individuatie, mentalisering, hechtingsvormen en psychodynamische kennis van de persoonlijkheidsstoornissen.